2009년 혹은 2012년까지 한시적으로 판매된 상해의료비가 있다. 보통 1세대나 2세대 실손보험 가입자들일텐데, 여기에선 1세대 실손보험 중 일반상해의료비에 대해서 알아보자. 이 글을 쓰게 된 이유는 지인이 자신의 보험 컨디션을 셀프 체크 해보면서이다. 다른 항목들은 이해가 되는데, ‘의료비/수슬/입원/치료’ 항목에서 이해가 안되는 부분이 있다는 것이다. 그것이 상해의료비다.

의문은 이렇게 시작했다. 1세대 실손보험을 가지고 있는 이 지인이 상해와 관련해 가입된 항목은 이렇다.

일반상해의료비 500만원 (상해사고로 의사의 치료시 가입금액 한도내 본인부담금 지급 (사고일로부터 180일 한도). 단 국민건강보험 미적용시는 발생의료비 총액의 50%를 가입금액 한도 내 지급)

그동안 상해로 인해 병원에 가서 치료받고 보험료를 받긴 했지만, 보장 범위에 대해서 애매했다. 이유는 질병통원의료비담보 때문이었다. 이 지인은 질병으로 병원에 가면 최대 10만원까지 돌려받았는데, 상해는 무제한으로 받을 때가 있었기 때문이다. 예를 들어 상해로 허리를 다쳐 도수치료를 받았는데, 20만원이 넘어가도 그대로 보상을 받았다. 어리둥절?

그래서 보장보험이 잘 되어 있는지 확인했는데, 위 사진과 같은 상황이 나왔다. 해석이 안된 것이다. 그래서 이런 류의 사람을 위해서 (뭐 아는 사람도 많겠지만) 기록 차원에서 남겨둔다. (이후부터는 1세대라고만 지칭. 그리고 위의 사진에 대해서는 마지막에 설명)

1세대 실손보험에는 일반상해의료비라고 있다. 보통 500만원에서 1000만원까지다. 이는 2013년도에 들어서 사라지게 된 특약이다. 이유는 간단하다. 소비자에게는 유리하지만, 보험사와 설계사에게는 불리한 항목이다.

그 이유는 크게 두 가지다.

첫째. 한 질병 당 가입 범위 내에서 치료가 가능하고, 100% 돌려받는다. 즉 일반상해의료비 500만원짜리에 가입했다는 전제로 이야기해 보자.

내가 어느 건물의 문제로 낙상 사고를 당했다. 병원에 가서 치료를 받으니, 100만원이 나왔다. 그리고 도수치료나 관절 치료 등으로 인해 매회 30만원을 내고 10회 정도 병원을 다녔는데, 괜찮아졌다. 이때까지 나온 비용이 400만원이다. 이 돈 전체를 보험금으로 돌려받는다.

그러다 1년 후 또다시 비슷한 낙상 사고를 당했다. 이번에는 300만원의 돈을 들여 수술을 하고, 200만원 정도 내고 치료를 받았다. 그럼 500만원을 그대로 보혐료로 돌려받는다.

정리하면 한 사고 당 500만원씩 (혹은 1000만원) 매번 치료비를 받을 수 있다는 것이다.

두 번째는 자동차 사고가 났을 때와 산재사고가 발생했을 때도 일정 금액을 보상받을 수 있다는 점이다. 특약에 따라 다르지만, 보통 당시 이 부분을 같이 가입되어 있는 이들이 많다. 즉 만약 ‘피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 지급합니다’라고 약관에 명시되어 있다는 것을 확인해야 합니다.

이와 비교해 상해입통원의료비, 즉 상해입원의료비, 상해통원의료비는 자동차사고와 산재사고에 대해서는 보상을 전혀 해주지 않는다. 하지만 상해의료비는 자동차사고와 산재사고에 대해서도 50%를 보상해준다.

그러나 이 상해의료비 특약도 단점이 존재한다. 앞서 계약 내용 언급할 때 썼지만, 사고일로부터 180일이 한계라는 것이다. 이 기간을 넘어서 치료하면 이후부터는 개인이 부담해야 한다. 또 비용이 최대 1천만원인데, 상해입원의료비는 최대 5000만원까지 가능하다. 큰 사고일 경우에는 개인비용이 들어갈 수 있다. 이 때문에 다른 상해입원비 혹은 상해수술비를 겸해서 가입하는 경우가 많다.

앞으로 돌아가 사진을 설명하면 이렇다. 저 지인은 가입할 때 일반상해의료비로 가입했지만, 현재는 판매하지 않기에 상해입원의료비와 상해통원의료비로 나온 것이다. 즉 저 지인은 통합해서 생각해야 한다.

다시 말해 상해입원의료비는 최대 5000만원이지만, 입원할 경우만 이용할 수 있는 금액이고, 상해통원의료비는 최대 30만원까지만 가능하다. 그래서 하나는 아쉽게, 하나는 좋음으로 나온 것이다.

지인은 어느 쪽으로든 부족하든 넘치든 500만원까지만 보장받는다는 것이다. 큰 사고가 아니면 괜찮은 보험 사항이란 것이다.

- 아해소리 -

정부가 또 실손의료보험을 손보려 한다. 실비보험이라 불리며 건강보험으로 보장이 안되는 비급여를 보장받기 위해서 개인적으로 가입하는 보험이다. 그런데 사람들이 이 실손보험을 악용한다고 해서 정부 차원에서 일종의 ‘규제 보험’을 내놓다는 것이다. 그것이 내후년에 내놓을 제 5세대 보험이다. 이는 1세대 실손보험과 2세대 초반 실손보험을 가입한 사람들이 주 타깃이다. 그러나 이들이 움직일까. 1세대 실비가 있는 입장에서 유지해야 한다고 본다. 그 이유를 알아보자.

<목차>

• 5세대 실손보험?
• 1세대 실손보험 (~2009년 6월)
• 2세대 실손보험 (2009년 7월~ 2017년 3월)
• 3세대 실손 (2017년 4월~2021년 6월)
• 4세대 실손 (2021년 7월~ 현재)
• 그럼 1세대 실손보험을 왜 유지해야 하나.

1. 5세대 실손보험?

5세대 실손보험의 개혁안의 핵심은 중증과 비중증 질환을 구분해 백내장, 비급여 주사제 등 비중증 치료의 자기부담률을 현행 30%에서 50%로 높이고, 보장한도는 5천만 원에서 1천만 원으로 낮추는 것이다. 현재 정부와 보험사들이 파악한 과잉 진료가 심한 비급여 진료는 백내장→도수 치료→체외 충격파→주사 치료→무릎 주사→발달 치료→전립선 결찰술 이라 한다. 특히 백내장과 도수 치료, 체외 충격파 비급여 진료가 많다고 한다. 정부와 보험사를 이를 비중증 질환이라 보고, 여기에 개인부담금을 높이고, 중증에 더 비급여 진료비를 투입한다는 것이다.

그런데 이게 중증인지 비중증인지 정부와 보험사가 어찌 판단할 것인가. 정말 아파서 체외 충격파를 지속적으로 치료받아야 하는 사람을 무조건 비중증으로 둘 것인가. 이해가 안된다. 그래서 현재 추진 중인 5세대 실손보험이 시행되어 1세대와 2세대에게 강제적으로 이동을 요구한다면, 헌법소원까지 갈 분위기다. 그리고 실제 정부와 보험사를 상대로 이길 확률이 높다.

그럼 사람들이 말하는 ‘무적’ 1세대 실손보험은 어떤 것이길래 이럴까. 실손의료보험은 가입한 피보험자가 질병 혹은 상해로 사고를 당했을 때, 실제 들어간 의료비를 보상하는 보험상품이다. 그런데 여기서 중요한 문구는 ‘실제 들어간’이다. 현재 이 문구에 맞는 보험은 1세대 실손보험 뿐이다. 그럼 세대별로 함 따져보자.

2. 1세대 실손보험 (~2009년 6월)

1세대 실손보험은 급여. 비급여 구별없이 통원비는 일 한도 10만원~30만원, 입원비는 보장하는 약관에 따라 다르지만 급여. 비급여 가리지 않고 한 질병당 3천만원~1억원으로 보장하는 경우가 많다. 갱신주기는 3년이나 5년 주기지만 보장은 거의 100세까지 되어 있고, 통원비의 경우 대개 상해는 본인부담금이 없고, 질병은 5천원만 공제하면 된다. 즉 10만원 치료 받았으면, 상해는 10만원 다 받고, 질병은 9만 5천원을 돌려받는다. 단점이라면 면책기간이 180일 정도로 길고, 갱신시 보험료 인상폭이 크다는 것이다.

3. 2세대 실손보험 (2009년 7월~ 2017년 3월)

보험사마다 다른 약관을 금융감독원이 시행령으로 표준약관을 만들어 통일시킨 실손보험이다. 소비자 선택의 폭을 넓힌 상품 설계가 많아졌다. 이때 공제금을 1만원~2만원으로 올렸고, 갱신주기 1년, 3년이고 보장기간은 15년 만기 혹은 100세 만기가 주를 이뤘다. 그래도 2세대 실손까지도 나름 괜찮다는 평가를 받았다.

4. 3세대 실손 (2017년 4월~2021년 6월)

2세대 실손보험의 지급률이 오르자, 1년씩 갱신하는 실손보험이 나왔는데, 이게 3세대다. 약관에 따라 자기부담률이 급여항목은 10% 비급여항목은 20% 주요 비급여 3종은 30% 공제등으로 다양해진다. 도수치료나 MRI 등의 특약도 별도 추가되도록 설계가 됐다. 갱신 1년주기, 만기는 15년 만기 혹은 100세 만기.

5. 4세대 실손 (2021년 7월~ 현재)

초기 보험료는 저렴하지만 병원 이용률이 높아지면 자기부담금이 늘어나는 구조다. 급여 항목의 본인부담액은 20% 공제되고 통원은 회당 20만원 한도지만 1~2만원 또는 20%(최대 4만원)중 큰 금액을 공제하고 보상한다. 비급여는 본인부담액의 30% 공제, 통원비는 회당 20만원 한도로 년간 100회한도, 공제는 최대 일 6만원 한도다.

6. 그럼 1세대 실손보험을 왜 유지해야 하나.

이미 앞의 이야기로 대부분 설명이 됐다고 보지만 다시 한번 정리해 보자.

① 긴 보험 기간 : 80세 또는 100세까지 보장되는 상품입니다. 이는 한 번 가입하면 오랫동안 보험 혜택을 유지할 수 있음을 의미하며, 중간에 재가입할 필요가 없다는 점에서 매우 유리합니다. 나머지 실손보험은 재가입 때마다 다시 심사를 받아야 한다.

2세대 실손보험 : 15년마다 재가입이 필요

3세대 실손보험 : 15년마다 재가입

4세대 실손보험 : 5년마다 재가입

② 낮은 자기부담금 : 손해보험사로 가입할 경우 자기부담금이 0%다. 앞서 말했지만 내가 가지고 있는 1세대 실손보험의 경우 상해 치료는 0원, 질병 치료는 5천원만 부담하면 된다.

③ 비급여 항목 보장 : 1세대는 비급여 항목을 기본적으로 보장한다. 비급여 항목은 국민건강보험이 적용되지 않는 치료나 검진 항목을 뜻한다. 앞서 언급했듯이 백내장이나 도수치료, 주사치료 등인데, 이 때문에 정부가 나서서 1세대 실손보험 가입자들의 보험을 매입한 후 재가입으로 돌리려 하는 것이다.

④ 보장 횟수와 보험료 인상폭 : 1세대는 비급여 항목의 청구 금액이나 횟수가 많아도 보험료가 크게 인상되지 않는다. 반면, 4세대에서는 비급여 항목을 보장받으려면 특약을 추가로 가입해야 하며, 비급여 항목 청구 금액이 많으면 보험료 갱신 시 큰 폭으로 인상될 수 있다.

- 아해소리 -

4월 허리 통증으로 인해 병원에 가니, 디스크 문제이긴 하지만 수술할 정도는 아니란다. 신경 주사를 맞고 도수치료를 통해 치료를 해보자고 한다. 실비가 되니 비용에는 부담이 없었지만, 도수치료 자체를 처음 받아보니, 고민도 했다. 그리고 두 번 도수치료를 받았다.

실비 문제.

1세대 실비 보험에 가입된 사람이라면 부담없이 도수치료를 받아도 될 듯 싶다. 홍대입구역 모 정형외과에서 받았는데, 60분에 20만원이란다. 2차례 40만 받았는데, 현대해상 실비 보험 청구를 모바일을 통해서 하니 당일 전액을 지급 받았다. 두 차례를 받으니 월 보험비 이상을 뽑는 결과를. 음.

1년 횟수 등이 세대별로 정해져 있다고 하는 사람도 있지만, 1세대의 경우 가입 당시 어떤 특약에 어느 정도 부담금을 적용시켰는지에 따라 다르니 약관이나 특약을 확인해야 한다.

참고로 나는 한 사고에 대해 최대 300만원까지 보장받을 수 있다. 단점이라면 180일 즉 6개월내에 동일 사고에 대해서만 가능하다. 4세대 보험은 360일 즉 1년 보장이라고 하는데, 작은 상해 그렇다 치지만, 큰 사고의 경우에는 빨리 치료를 자주 받는 것이 좋을 듯 싶다.

도수치료란.

도수치료는 물리치료사가 손 등 신체의 일부를 이용하여 척추, 관절, 근육, 인대의 근육과 연부조직 등을 이완 시켜 통증을 줄여주는 치료를 말한다. 크게 보면 물리치료의 범주에 들어간다. 어차피 도수치료 후에 물리치료로 마무리 하는 것이 효과가 좋다.

이런 도수치료가 필요한 이들에 대해 병원에서는 보통 이런 사람들을 말한다. 허리, 목, 무릎, 어깨 등 척추관절질환이 있을 경우, 통증이 자주 발생할 경우, 척추가 틀어져 근골격의 균형이 깨진 경우, 척추관절질환이 있지만 내과적인 이유로 한약 복용이 어려운 경우이다. 여기에 보통 잠을 잘 때 똑바로 못 자거나, 계속 몸을 틀어서 자는 경우에도 도수치료가 필요하다고 한다. 즉 척추관절이 잘못 돼 편안하게 눕지 못한다는 것이다.

도수치료를 받아본 결과.

도수치료는 일단 엑스레이 등 기본적으로 정형외과 의사와 상담 결과를 바탕으로 다시 물리치료사와 상담을 한다. 대개는 의견이 비슷하지만, 더 아픈 부분을 이야기함으로서 그 부분만 집중적으로 받을 수 있다.

기본적으로 척추를 중심으로 틀어진 몸을 맞춰주고, 댕기고 눌러준다. 안 쓰는 근육들을 물리치료사가 억지로 늘리거나 눌러주니 다소의 고통이 따른다. 허리가 아프다고 하니 주로 하체에서 허벅지 근육을 늘려주거나, 허리를 위쪽으로 맞춰주는 등의 치료가 수반된다.

기본적으로 마사지와 다른 점은 눌러주거나 댕겨주거나 할 때, 장시간 멈춤으로서 버틸 수 있는 근육을 일시적으로 만들어준다는 생각이 들었다. 마사지의 경우에는 그 특성상 장시간 특정 부위에 버티는 근육을 만들어줄 이유가 없다. 주로 풀어주는 개념이기 때문이다.

그러나 평소 마사지를 많이 받아본 사람은 저런 부분을 빼면 큰 차이를 못 느낄 수 있다. 조금 더 전문적인 근육 마사지 정도의 느낌을 받을 수 있다. 때문에 도수치료는 수술이나 정말 척추관절이 어떤 사고로 인해 자의로 움직이지 못하거나 근육을 못 이용할 때 이용하면 좋을 듯 싶다. 단순히 허리가 조금 아프타고, 목이 조금 아프다고 받는다면, 의외로 큰 효과를 못 볼 수 도 있다.

여기에 필자는 실비로 금액을 고스란히 돌려받았지만, 만약 실비가 없거나 일정 부분 금액을 부담해야 하는 입장이라면 도수치료는 다시 한번 생각해 봐야 한다. 게다가 물리치료사들의 능력이 너무 제각각이라 사실 잘못 만나면 고통만 따를 수 있다.

- 아해소리 -